Załącznik nr 3  do specyfikacji
………….......………………………
/pieczęć firmowa/

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że:
a)	Posiadam uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;
b)	Posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponują potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia*  / posiadam pisemne zobowiązanie innych podmiotów do udostępnienia potencjału technicznego i osób zdolnych do wykonania zamówienia * (* niepotrzebne  skreślić),
c)	Znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia;
d)	Nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia, w szczególności na  podst. art. 24ust. 1 ustawy.

Równocześnie oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż niezależnie od wyżej wymienionych przypadków powodujących wykluczenie z postępowania, zostanę z tego postępowania wykluczony także w razie zaistnienia okoliczności wymienionych art. 24 ust. 2 ustawy.

Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadom odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego.

Miejscowość ………….....……….....… 		Data: .............…...............…

..........................................................
                    podpis

Załącznik nr 4  do specyfikacji

Formularz oferty

OFERTA NA :

Opracowanie dokumentacji projektowo – kosztorysowej dla zadania inwestycyjnego p.n. „Przebudowa, rozbudowa wraz z termomodernizacją istniejącego budynku Młodzieżowego Ośrodka Wychowawczego w Podzamczu gm. Chęciny”,

Dane dotyczące wykonawcy
Nazwa ………………….……………………………………………………………………….
Adres  …………………………………………………………………………………………
Nr telefonu/fax, e-mail…………………………………………………………………………….
NIP ……………………………………………………………………………………………...
Regon …………………………………………………………………………………………...
Zobowiązania wykonawcy
Oświadczam, że przedmiot zamówienia oferuję wykonać za wynagrodzenie brutto w wysokości: .....................  zł (słownie złotych ........................................................................) w tym: 

a)  za wykonanie dokumentacji projektowo – kosztorysowej: ……….………… zł brutto

b) za sprawowanie nadzoru autorskiego (obejmującego 5 pobytów Projektanta (-ów) na budowie potwierdzonych wpisem w dzienniku budowy i potwierdzonych pisemnie przez upoważnionego przedstawiciela Zamawiającego): ……………………….. zł brutto, które zostało ustalone przy zastosowaniu ceny jednostkowej za pobyt na budowie w wysokości:  …..…………… .  zł.

1.	Udzielam rękojmi w ilości 36 miesięcy licząc od daty przekazania Zamawiającemu ostatecznego pozwolenia na budowę oraz  dokumentacji objętej przedmiotem umowy.
2.	Zamówienie będę realizować w terminie do dnia 31.05.2010r.
3.	Oświadczam, że zapoznałem się ze specyfikacją i nie wnoszę do niej zastrzeżeń.
4.	Oświadczam, że uważam się za związany niniejszą ofertą na czas wskazany w specyfikacji.
5.	Oświadczam, że zawarty w specyfikacji projekt umowy został zaakceptowany i załączony do oferty oraz zobowiązuję się w przypadku wybrania mojej oferty do zawarcia umowy na wymienionych w niej warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego.
6.	Oświadczam, że spełniam wszystkie warunki udziału w postępowaniu.
7.	Prace objęte zamówieniem zamierzam wykonać siłami własnymi */ z udziałem podwykonawców.* (* niepotrzebne  skreślić),
8.	Oświadczam, że cała oferta składa się z ......... stron, w tym: z niniejszej oferty oraz:
•	aktualnego odpisu z właściwego rejestru albo aktualnego zaświadczenia o wpisie do     ewidencji działalności gospodarczej,
•	aktualnego zaświadczenia właściwego naczelnika Urzędu Skarbowego oraz właściwego Oddziału ZUS lub KRUS,
•	wykazu wykonanych usług projektowych w okresie ostatnich 3 lat, odpowiadających swoim rodzajem i wartością pracom projektowych stanowiących przedmiot zamówienia 1– Załącznik nr 6 do SIWZ,
•	wykazu osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia – Załącznik nr 5 do SIWZ,
•	dokumentów stwierdzających, że osoby, które zostały wskazane jako uczestniczące w wykonaniu zamówienia, posiadają uprawnienia budowlane w zakresie projektowania w specjalnościach architektonicznej, konstrukcyjno – budowlanej, instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych oraz instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych oraz są członkami właściwej Izby Samorządu Zawodowego; 
•	polisy lub dokumentu potwierdzającego, że wykonawca jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności na sumę ubezpieczenia min 200 000 zł,
•	informacji banku lub spółdzielczej kasy oszczędnościowo – kredytowej, potwierdzającej iż wykonawca posiada środki finansowe lub zdolność kredytową do kwoty min 200 000 zł,
•	oświadczenia o spełnieniu warunków wynikających z art. 22 ust. 1 ustawy – Załącznik nr 3 do SIWZ,
•	dowodu wniesienia wadium - oryginału,
•	pełnomocnictwa w przypadku wykonawców występujących wspólnie – oryginału

8.	Załącznikami do niniejszej oferty są następujące dokumenty, które nie były wymagane przez zamawiającego, a są istotne dla przebiegu postępowania;
a)	...................................................
b)	...................................................
c)	..................................................

Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej
Nazwisko, imię ………………………………………………………………………………….
telefon, fax ……………………………………………………...………………………………
Zakres pełnomocnictwa ………………………………………………………………………..
Zastrzeżenie wykonawcy
Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione:
………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………............
Uważam się za związanego z niniejszą ofertą przez okres 30 dni od daty upływu terminu składania ofert, tj. do dnia ………………… r. Poświadczam wniesienie wadium w wysokości: ……………………. zł, w formie………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....................................
Inne informacje wykonawcy
…………………………………………………………………………………………………...................................................................................................................................................................
Data: ………………………………………………………………………………………………..
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………….
Podpis uprawnionego przedstawiciela wykonawcy …………………………………………..........

Miejscowość i data : ................................................

 Załącznik nr 5  do specyfikacji

WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ 
W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA

Zakres wykonywanych czynności	Imię i nazwisko	Dane dotyczące kwalifikacji zawodowych, doświadczenia zawodowego i wykształcenia	

			
powtórzyć tabelę w razie konieczności

Do wykazu dołączam dokumenty potwierdzające uprawnienia do projektowania oraz zaświadczenia z właściwej izby samorządu zawodowego.

......................................................................................
(data i podpis osoby uprawnionej 
do reprezentacji Wykonawcy)
Załącznik nr 6  do specyfikacji

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT,
ODPOWIADAJĄCYCH SWOIM RODZAJEM I WARTOŚCIĄ PRACOM
PROJEKTOWYCH STAWNOWIĄCYCH PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA

Zamawiający                                                          (nazwa, adres, tel.)	Przedmiot zamówienia, lokalizacja, kubatura	Okres
realizacji	Nr             referencji	Wartość robót brutto	

					
					
powtórzyć tabelę w razie konieczności

Do wykazu dołączam dokumenty potwierdzające należyte wykonanie zamówienia.

......................................................................................
(data i podpis osoby uprawnionej 
do reprezentacji Wykonawcy)